中国癌症杂志 ›› 2023, Vol. 33 ›› Issue (12): 1188-1203.doi: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.12.005
赋能专科建设—共创健康中国多学科专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会
收稿日期:
2023-10-24
修回日期:
2023-11-29
出版日期:
2023-12-30
发布日期:
2023-12-28
作者简介:
杨犇龙(ORCID:0000-0003-1343-728X),博士,副主任医师。
Energizing Specialty Construction-Multidisciplinary Expert Committee for Creating Healthy China, The Society of Breast Cancer China Anti-Cancer Association
Received:
2023-10-24
Revised:
2023-11-29
Published:
2023-12-30
Online:
2023-12-28
文章分享
摘要:
2020年乳腺癌已成为全球发病率最高的恶性肿瘤,近年来随着诊疗技术的提升,中国乳腺癌患者生存率虽显著提高,但仍与西方国家存在较大差异。目前国内乳腺癌诊治仍存在诸多不足的地方,如院内缺少综合治疗的复合型医学人才、患者有效就诊时间短、就诊流程繁琐等。多学科团队诊疗(multidisciplinary team treatment,MDT)模式是由多个学科的资深专家团队合作,针对某一种或某一系统疾病的病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上为患者制订出最佳治疗方案的诊疗模式。MDT已经逐渐被多个肿瘤治疗领域接受并广泛实施,很多常见肿瘤治愈率的提高是通过MDT实现的。该模式涉及方面广泛,包括医院制度化建设及核心科室和协同科室的专业合作等。其实施可以提高疾病的诊断率,减少误诊或漏诊,也可以提高指南实施规范性,从而在整体上提高以患者为中心的全病程管理能力及乳腺癌单病种科室的诊疗能力,最终助力《健康中国行动(2019—2030年)》实现。但全国各地MDT实施缺乏统一的流程及标准,国内外尚无专门针对乳腺癌单病种的MDT标准与规范,以指导并提升临床实践能力。本标准与规范由健康报社主办,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会发起,在具有肿瘤诊疗相关专科的综合医院和肿瘤专科医院组织多学科专家,依据高级别循证医学依据,通过共同讨论形成赋能专科建设项目并制订《乳腺癌多学科诊疗标准与规范(2023年版)》。本标准与规范的具体内容包括:① 乳腺癌MDT组织建设及运营机制的基本要求;② 初诊(早期)乳腺癌患者MDT标准与规范;③ 复诊(复发转移性/初诊晚期)乳腺癌患者MDT标准与规范;④ 以患者为中心的MDT规范化标准诊疗流程;⑤ 乳腺癌MDT高质量发展的其他要求及建议。本标准与规范旨在从MDT所有参与的单学科或科室应该承担的职责出发,以患者为中心,提供一站式医疗服务,共同探索符合中国国情的MDT标准与规范,同时评选出优秀及标杆医院,以促进该领域的MDT进展,并进一步规范乳腺癌慢病化与规范化全程管理,最终推动乳腺癌领域的变革与进步,造福乳腺癌患者。
中图分类号:
赋能专科建设—共创健康中国多学科专家委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 乳腺癌多学科诊疗标准与规范(2023年版)[J]. 中国癌症杂志, 2023, 33(12): 1188-1203.
Energizing Specialty Construction-Multidisciplinary Expert Committee for Creating Healthy China, The Society of Breast Cancer China Anti-Cancer Association. Standardization of multi disciplinary team treatment for breast cancer (2023 edition)[J]. China Oncology, 2023, 33(12): 1188-1203.
表2
乳腺癌MDT组织建设及运营机制的基本要求"
主要内容 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据质量分级 |
---|---|---|---|
服务能力 | ① MDT示范中心:医院收治乳腺癌数量(包括新发和复发)在1 000例/年以上,在区域起到示范作用 | 强 | 低 |
② MDT基地:医院收治乳腺癌数量100例/年以上 | 强 | 低 | |
③ 新发乳腺癌MDT完成率≥70% | 强 | 中 | |
④ 复发/转移乳腺癌MDT完成率≥70% | 强 | 中 | |
⑤ 新发乳腺癌MDT完成率≥80% | 弱 | 低 | |
团队建设 | ① 首席专家制度:有明确的MDT牵头人和会议主席,同时配备MDT秘书1 ~ 3名 | 强 | 高 |
② 核心科室(乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、超声科、影像科、护理科)及支持科室(整形科、药剂科、信息科、心理科等)组成乳腺癌多学科诊治团队:包含3 ~ 5个学科 | 强 | 高 | |
③ 核心科室(乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、超声科、影像科、护理科)及支持科室(介入科、整形科、药剂科、信息科、心理科等)组成乳腺癌多学科诊治团队:包含>5个学科 | 弱 | 中 | |
固定时间和场所 | ① MDT固定时间:每2周1次 | 强 | 中 |
② MDT固定时间:每周1次 | 弱 | 低 | |
③ 有固定的会议场所,有MDT独立会议室及网络设备(门诊、病房,或线上远程) | 弱 | 中 | |
记录和监管 | ① 对参加患者进行登记,参加人员签到 | 强 | 中 |
② 记录会议全过程,包括讨论专家发言和最终决策,打印最终讨论意见,首席专家签字或盖章 | 强 | 中 | |
③ 住院患者MDT建议的方案录入病程记录 | 强 | 中 | |
④ 门诊MDT实施方案备案存档,≥90% | 强 | 中 | |
⑤ 由医院医务管理部门定期抽查MDT的出勤率和记录完整性,抽查率≥30% | 强 | 低 | |
⑥ 建立数据库,并确定1名负责数据整理的管理员,包括记录MDT转诊来源(医师发起,患者要求)、患者基本信息、临床诊断、病理学诊断、既往治疗、MDT的目的、患者下一步治疗、患者随访信息,确保收集、记录和分析所有MDT病例相关数据 | 弱 | 低 | |
MDT会后工作 | ① 患者及家属谈话,告知进一步治疗计划 | 强 | 高 |
② MDT意见临床专科执行率>70% | 强 | 中 | |
③ 如实施治疗决策的MDT成员发现疗效不满意、疾病进展等,及时反馈,再次提请MDT讨论,修订治疗方案 | 强 | 中 | |
随访及全程管理 | ① 建立患者随访制度,对患者定期随访 | 强 | 中 |
② 定期向MDT成员反馈治疗效果和预后 | 强 | 中 | |
③ 乳腺癌患者出院后完整随访率,≥90% | 强 | 中 | |
④ 乳腺癌患者出院后完整随访率,100% | 弱 | 低 | |
⑤ 个案管理师对院内患者进行常规健康教育 | 强 | 中 | |
⑥ 建立科室公众号,实施院外患者健康教育 | 弱 | 低 | |
制度和管理 | ① MDT有明确且合理的收费制度及流程 | 弱 | 中 |
② 常设乳腺癌病房MDT中心,有单独门诊/住院MDT预约及实施机制 | 弱 | 低 |
表4
新辅助治疗前诊断-MDT模式基本要求"
参与MDT的科室/医师 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
(核心)影像学科 | ① 明确肿瘤大小,要求100% | 强 | 高 |
② 淋巴结受累情况,要求100% | 强 | 高 | |
③ 2名或以上乳腺影像专家,至少30%的工作时间用于乳腺影像 | 强 | 中 | |
(核心)病理科 | ① 影像学引导下的空芯针穿刺活检术占比,要求100% | 强 | 高 |
② 乳腺癌病理学质检合格率及准确率≥80% | 强 | 中 | |
③ 明确肿瘤组织分型,要求100% | 强 | 高 | |
④ 明确分子分型:ER/PR/HER2表达情况,要求100% | 强 | 高 | |
⑤ 明确其他病理学检测,如Ki-67增殖指数等情况,要求100% | 强 | 中 | |
⑥ 与外科或肿瘤内科医师讨论是否进行基因检测 | 弱 | 中 | |
乳腺外科 | ① 讨论影像学、病理学检测结果 | 强 | 中 |
② 参与制定后续新辅助治疗方案 | 强 | 中 | |
肿瘤内科 | ① 讨论影像学、病理学检测结果 | 强 | 中 |
② 参与制定后续新辅助治疗方案 | 强 | 中 |
表5
新辅助治疗方案制定及疗效评估-MDT模式基本要求"
参与MDT的科室/医师 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
(核心)乳腺外科 | ① 明确是否需进行新辅助治疗 | 强 | 中 |
② 计划新辅助治疗前,对于原发灶采用纹身、体表投影和(或)金属标志物予以标识 | 强 | 中 | |
③ 基于分子分型,制定相关HER2阳性乳腺癌或TNBC新辅助治疗决策(靶向治疗、免疫治疗、化疗),如对于HER2阳性乳腺癌:新辅助靶向治疗联合化疗;对TNBC:新辅助免疫治疗或新辅助化疗 | 强 | 高 | |
④ 若进行新辅助治疗,可基于影像学评估疗效,决策是否继续完成新辅助治疗、更改新辅助治疗方案或立即手术,提供支持 | 强 | 中 | |
(核心)肿瘤内科 | ① 明确是否需进行新辅助治疗 | 强 | 中 |
② 基于分子分型,制定相关HER2阳性乳腺癌或TNBC新辅助治疗决策(靶向治疗、免疫治疗、化疗),如对于HER2阳性乳腺癌:新辅助靶向治疗联合化疗;对TNBC:新辅助免疫治疗或新辅助化疗 | 强 | 高 | |
③ 若进行新辅助治疗,可基于影像学评估疗效结果,决策是否继续完成新辅助治疗、更改新辅助治疗方案或立即手术,提供支持 | 强 | 中 | |
病理科 | 为乳腺外科、肿瘤内科医师提供进一步分子分型特征描述 | 强 | 高 |
影像学科 | 若临床医师决定进行新辅助治疗,为乳腺外科、肿瘤内科医师提供新辅助治疗期间,影像学评估患者缓解情况,为后续是否继续新辅助治疗、更改新辅助治疗方案或立即手术,提供支持 | 强 | 中 |
表6
早期乳腺癌患者手术方案-MDT模式基本要求"
参与MDT的科室/医师 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
(核心) 乳腺外科 | ① 完成新辅助治疗或因影像学评估疗效欠佳或安全性停药后,可基于影像学评估疗效结果,同时结合患者意愿,决定如根治术或保乳术。 | 强 | 高 |
② 决策相关乳房术式的选择和区域淋巴结处理,包括是否进行升阶或降阶手术 | 强 | 中 | |
③ 接受MDT保乳手术比例≥10% | 强 | 中 | |
④ 接受MDT保乳手术比例≥30% | 弱 | 低 | |
⑤ 前哨淋巴结活检比例≥30% | 强 | 中 | |
病理科 | ① 为肿瘤外科医师提供术中、术后病理学分析,判断患者是否获得pCR或non-pCR,要求100% | 强 | 高 |
个案管理师 | ① 帮助患者做好术前、术后管理,交代注意事项,减少术后并发症 | 强 | 中 |
② 对术后患者每年至少随访 1 次 | 强 | 低 |
表7
早期乳腺癌的辅助治疗-MDT模式基本要求"
参与MDT的科室/医师 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
(核心) 乳腺外科 | ① 基于不同分子分型及新辅助治疗结果,作出相关辅助治疗决策:对于HR阳性乳腺癌:辅助内分泌治疗(CDK4/6i、TAM、AI)、辅助化疗(升阶、降阶);对于HER2阳性乳腺癌:辅助靶向治疗、辅助化疗(升阶、降阶);对于TNBC:辅助免疫治疗(若新辅助采用免疫治疗)、辅助化疗 | 强 | 高 |
② 辅助放疗:协助放疗科医师制订相关辅助放疗方案 | 强 | 中 | |
③ 辅助治疗期间及辅助治疗结束后,制订随访方案 | 强 | 中 | |
(核心) 肿瘤内科 | ① 基于不同分子分型及新辅助治疗结果,作出相关辅助治疗决策:对于HR阳性乳腺癌:辅助内分泌治疗(CDK4/6i、TAM、AI)、辅助化疗(升阶、降阶);对于HER2阳性乳腺癌:辅助靶向治疗、辅助化疗(升阶、降阶);对于TNBC:辅助免疫治疗(若新辅助治疗采用免疫治疗)、辅助化疗 | 强 | 高 |
② 辅助放疗:协助放疗科医师制定相关辅助放疗方案 | 强 | 中 | |
③ 辅助治疗期间及辅助治疗结束后,制订随访方案 | 强 | 中 | |
放疗科 | ① 辅助放疗:制订相关辅助放疗方案,包括放疗照射范围、剂量及分割模式等 | 强 | 高 |
② 浸润性乳腺癌保乳术后,放疗比例要求>50% | 强 | 高 | |
③ 浸润性乳腺癌全乳切除术后,pT3-4或≥4N+的患者放疗比例要求100% | 强 | 高 | |
④ 放疗记录应详细包括靶区范围、照射技术、放疗剂量(总剂量与分割方式),记录规范率要求为100% | 强 | 高 | |
影像学科 | 辅助治疗期间及辅助治疗结束后,定期评估 | 强 | 中 |
个案管理师 | ① 个案管理师(乳腺专科护士)参加多学科会议,讨论乳腺癌术后病例 | 强 | 低 |
② 辅助治疗期间对患者进行随访,做好不良反应安全性管理 | 强 | 中 | |
③ 提醒患者按时到院随访、评估,预防复发 | 强 | 低 |
表8
复诊(复发转移性/初诊晚期)乳腺癌MDT综合诊疗基本要求"
参与MDT的科室/医师 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
(核心)肿瘤内科 | ① 乳腺肿瘤内科医师必须参加多学科会议,讨论乳腺癌患者晚期治疗 | 强 | 高 |
② 一线及二线治疗方案符合CACA或CSCO指南规范率≥50% | 强 | 中 | |
③ 每2~3个周期的规范评估,RECIST 1.1标准 | 强 | 中 | |
④ 医患沟通:负责医患沟通记录、抗肿瘤药物知情同意书、特殊治疗知情同意 书 | 强 | 高 | |
⑤ 收集所有接受治疗的患者结果信息,包括患者在乳腺中心之外接受治疗的信 息 | 强 | 中 | |
⑥ 建立常见肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药不良反应和药液渗漏的应急处置预案 | 强 | 高 | |
(核心)病理科 | ① 专职的乳腺病理科医师必须参加MDT会议的正式总结和临床条款审核会议 | 强 | 高 |
② 对转移性乳腺癌进行活检,确认是否转移(首选组织学标本),活检率 ≥50% | 强 | 中 | |
③ 对乳腺癌生物标志物进行二次评估(如HR、HER2表达及Ki-67增殖指数),评估率≥50% | 强 | 中 | |
④ 病理报告全面规范,参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》 | 强 | 高 | |
(核心)影像科 | ① 影像科医师现场分析影像学资料,解答临床各科医师的疑问,提出进一步影像学检查的建议 | 强 | 高 |
② 定期对患者进行影像学检查(内分泌治疗评估2~3个月1次;化疗2~3个周期进行1次) | 强 | 中 | |
③ 依据BI-RADS分类出具规范化报告 | 强 | 高 | |
④ 依据RECIST 1.1标准评估复发/转移治疗效果 | 强 | 高 | |
⑤ 回访:记录经多学科讨论的病例,团队定期进行讨论总结 | 弱 | 低 | |
外科 | ① 对局部复发/寡转移患者判定是否可以手术 | 强 | 高 |
放疗 | ① 乳腺癌放疗专家必须参加多学科会议,讨论乳腺癌病例 | 强 | 中 |
② 有至少2名乳腺亚专科放疗科医师(如果没有放疗科,乳腺中心必须与放疗单位达成合作协议),且至少有50%的工作时间用于乳腺癌诊疗 | 强 | 中 | |
③ 对局部复发/寡转移患者判定是否需要接受放疗 | 强 | 高 | |
④ 远处转移患者判定是否需要姑息性放疗 | 强 | 中 | |
个案管理师 | ① 个案管理师(乳腺专科护士)从患者诊断到治疗和随访整个过程随时跟进,为患者提供实用建议、情感支持、治疗计划的进一步解释和不良反应的宣教信息 | 强 | 中 |
② 在传达诊断结果时,以及在传达疾病复发或进展的情况时,乳腺专科护士必须在场 | 弱 | 低 | |
③ 晚期患者首次治疗开始后进行规范化随访评估(参照CBCS及NCCN等指南要求进行具体随访) | 强 | 低 | |
④ 晚期患者治疗期间进行规范化的生活质量评估 | 弱 | 低 |
表9
乳腺癌MDT高质量发展的其他要求及考核"
内容 | 具体标准 | 推荐强度 | 证据分级 |
---|---|---|---|
数据库建立 | ① 设有完善的MDT病例数据库 | 强 | 低 |
② 有MDT汇总分析的文章发表(新辅助、辅助、病理,或影像学等) | 弱 | 低 | |
卫生经济学指标 | ① MDT病例次均住院费用统计(按病种统计,多病种的单独统计) | 弱 | 低 |
② MDT病例围手术期治疗总费用统计(按病种统计,多病种的单独统计) | 弱 | 低 | |
MDT执行的其他质量把控及考核: | ① MDT病例不同分期情况所占比例 早 期: 局部晚期: 晚 期: | ||
② MDT治疗方案执行情况评估: 完全执行: 部分执行: 未 执 行: 并提供部分/未执行原因: | |||
③ MDT病例治疗效果达到MDT治疗方案预期的比例: 完全达到: 部分达到: 未 达 到: 给出具体部分达到和未达到的说明: | |||
④ MDT病例手术根治切除率: 术后复发率: | |||
⑤ MDT病例接受多种治疗手段比例: | |||
⑥ MDT病例有预后情况评估,包括生存时间、术后复发情况 |
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