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乳腺癌内乳前哨淋巴结活检评估预后及指导个体化内乳照射:一项长期随访研究
陈玉光, 孙晓, 毕钊, 邱鹏飞, 段宝伟, 樊庆达, 王永胜
中国癌症杂志    2023, 33 (2): 142-151.   DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.02.007
摘要   (155 HTML15 PDF(pc) (1595KB)(984)  

背景与目的: 内乳照射(internal mammary lymph node irradiation,IMNI)可以改善内乳淋巴结(internal mammary lymph node,IMLN)高危转移患者的生存。本研究旨在探讨内乳前哨淋巴结活检(internal mammary sentinel lymph node biopsy,IM-SLNB)对评估预后及指导个体化IMNI的优势。方法: 回顾性分析2011年11月—2021年12月在3项前瞻性临床试验(NCT01642511、NCT03541278、NCT03024463)中成功行IM-SLNB的浸润性乳腺癌患者,筛选预后的独立危险因素,分析内乳前哨淋巴结(internal mammary sentinel lymph node,IMSLN)转移对预后的影响;在接受区域淋巴结照射者中分析IMNI实施状况、生存获益及对放射性肺损伤(radiation induced lung injury,RILI)的影响。主要研究终点为无病生存期(disease-free survival,DFS),次要研究终点为总生存期(overall survival,OS)和RILI。结果: 研究入组537例患者,中位随访60个月。IMSLN转移状况是DFS及OS的独立危险因素(P均<0.05),与IMSLN阴性组患者相比,IMSLN阳性组患者DFS及OS显著降低(P均<0.05)。IMSLN阴性患者增加IMNI并没有显著改善DFS(P = 0.099)和OS(P = 0.486),但RILI的风险显著增高(OR = 3.678,P<0.05)。对于IMSLN阳性患者,增加IMNI可显著改善5年DFS(87.3% vs 52.5%,P = 0.040),但并未转化为OS的获益(P = 0.603)。结论: IMSLN的转移状况是独立的预后因素,IMSLN转移的患者接受IMNI可显著改善预后,IMSLN未转移的患者通过豁免IMNI可在不影响预后的情况下显著降低RILI的风险。


RILI IMSLN- (n=157) P value OR (95% CI)
No IMNI (n=123) IMNI (n=34)
Grade 1-2 Grade 3 Grade 1-2 Grade 3
Acute pneumonitis 7 (5.7%) 0 (0.0%) 3 (8.8%) 0 (0.0%) 0.883 1.465 (0.360-5.960)
Delayed pneumonitis or fibrosis 10 (8.1%) 0 (0.0%) 10 (29.4%) 0 (0.0%) <0.050 4.708 (1.870-11.840)
Total 17 (13.8%) 13 (38.2%) <0.050 3.678 (1.604-8.434)
RILI IMSLN+ (n=86) P value OR (95% CI)
No IMNI (n=19) IMNI (n=67)
Grade 1-2 Grade 3 Grade 1-2 Grade 3
Acute pneumonitis 0 (0.0%) 0 (0.0%) 8 (11.9%) 0 (0.0%) 0.252 -
Delayed pneumonitis or fibrosis 2 (10.5%) 0 (0.0%) 10 (14.9%) 0 (0.0%) 0.909 1.491 (0.300-7.410)
Total 2 (10.5%) 18(26.8%) 0.234 3.122 (0.700-13.990)
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表4 IMNI与放射性肺损伤
正文中引用本图/表的段落
本研究同时记录了RILI(包括急性放射性肺炎、迟发性放射性肺炎和放射性肺纤维化)的发生情况,所有患者均未观察到2级以上RILI,接受区域淋巴结放疗的243例患者1 ~ 2级RILI的发生率为20.6%(50/243),IMNI组1 ~ 2级RILI的风险显著高于非IMNI组(30.7% vs 13.4%,OR = 2.867,95% CI:1.531 ~ 5.369,P<0.05)。亚组分析显示,IMSLN阴性亚组增加IMNI使1 ~ 2级RILI的风险显著增高(38.2% vs 13.8%,OR = 3.678,95% CI:1.604 ~ 8.434,P<0.05,表4)。
IMNI可显著增加RILI的风险,但我们发现IMSLN阴性组豁免IMNI可使RILI风险显著降低,同时并未对生存获益造成影响。MA. 20试验中,包括IMNI在内的区域淋巴结放疗可以增加2级以上急性放射性肺炎(1.2% vs 0.2%,P = 0.01) [1]。EORTC 22922/10925随访3年时放射性肺炎的发生率显著增加(4.3% vs 1.3%,P<0.000 1) [14];随访15年时肺纤维化的发生率显著增加(5.7% vs 2.9%,P<0.001),心脏疾病发生率显著增加(11.1% vs 9.4%,P = 0.040) [15]。DBCG试验将右侧乳腺癌患者纳入IMNI组,结果表明,若不考虑高危器官照射剂量,IMNI可使心脏的平均照射剂量增加4.8 Gy(0.9 ~ 8.7 Gy,P<0.05) [16]。尽管随访时间较短以及样本量有限,本研究仍然得到了肺毒性的差异性结果。按照最新的指南,对于ALN阳性和高危ALN阴性者应将胸壁(全乳)、锁骨上下区和内乳区一起照射。然而,照射范围越广,不良反应的风险也越大。
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