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临床淋巴结阳性新辅助治疗后腋窝降阶处理的研究进展
樊庆达, 丛斌斌, 陈玉光, 段宝伟, 王永胜
中国癌症杂志    2023, 33 (2): 174-180.   DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.02.011
摘要   (287 HTML31 PDF(pc) (1406KB)(565)  

在优效系统治疗和精准放疗的时代背景下,乳腺癌新辅助治疗(neoadjuvant treatment,NAT)有助于乳房肿瘤降期实现保乳和腋窝降期,使患者豁免腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection,ALND)。目前,在临床腋窝淋巴结阳性的患者中,人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2,HER2)阳性和三阴性乳腺癌(triple-negative breast cancer,TNBC)亚型接受NAT后可达到较高的腋窝病理学完全缓解率(axillary nodal pathologic complete response,apCR),有望实现腋窝局部降阶梯处理,相关指南与专家共识推荐初始临床淋巴结阴性(clinical lymph node negative,cN0)的患者NAT后前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)阴性可行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy,SLNB)替代ALND,NAT后SLN存在较低肿瘤残留负荷的患者可考虑放疗替代ALND。初始临床淋巴结阳性(clinical lymph node positive,cN+)患者NAT后转为ycN0接受常规SLNB的可行性依然受到质疑,主要障碍是NAT后SLNB的假阴性率较高,不能准确预测腋窝肿瘤细胞残留且不能明确术后腋窝复发转移风险。在联合示踪、SLN检出数目≥3枚、临床腋窝转移肿瘤负荷较低的条件下,SLNB的假阴性率可能会满足临床需求。然而,由于肿瘤细胞阻塞淋巴管,影响蓝染料或放射性核素的引流等原因,NAT后SLNB的质量并不能得到有效的改善。因此,需要实现NAT后SLNB技术的优化。靶向腋窝淋巴结切除术(targeted axillary lymph node dissection,TAD)是对NAT前穿刺证实转移的腋窝淋巴结放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术,可以进一步降低NAT后SLNB的假阴性率、实现NAT后腋窝淋巴结肿瘤残留负荷的准确评估。对于NAT后转阴的乳腺癌患者,TAD有望成为NAT后腋窝降期患者安全、可靠的腋窝分期技术。本文就初始cN+患者NAT后腋窝降阶梯处理及TAD研究进展进行综述。


Study Year Number of false negative Total patients Method of marking target lymph node (MLN) Localization method False negative rate/%
Caudle A S, et al[3] 2016 1 74 Metallic clip 125I seed 1.4
Kuemmel S, et al[15] 2020 2 46 Metallic clip Wire guided 4.3
Mariscal Martínez A, et al[18] 2021 1 17 Metallic clip Magseed 5.9
Flores-Funes D, et al[32] 2019 0 23 Metallic clip Wire guided 0.0
Gatek J, et al[33] 2020 0 8 Carbon tattooing - 0.0
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表1 TAD的相关研究汇总
正文中引用本图/表的段落
TAD是对NAT前穿刺证实转移且已标记的腋窝淋巴结(marked lymph node,MLN)放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术。目前,TAD技术评估cN+的患者NAT后的腋窝淋巴结状态是可行的,具有较高的MLN活检成功率和较低FNR。Caudle等 [3]正式提出TAD的概念,前瞻性入组208例cT0-4M0乳腺癌患者(未限制N分期),利用125I粒子术前定位96例放置标记夹的转移淋巴结,其中85例行ALND,TAD[标记的淋巴结活检(marked lymph node biopsy,MLNB)+SLNB]、MLNB、常规SLNB的FNR分别为2.0%(95% CI:0.1~10.7)、4.2%(95% CI:1.4 ~ 9.5)和10.1%(95% CI:4.2 ~ 19.8)。Kuemmel等 [15]研究结果显示,在接受TAD成功的患者中,仅行SLNB的FNR为23.9%(95% CI:12.6~38.8),MLNB的FNR为8.7%(95% CI:2.4~20.8),TAD技术可将FNR降至4.3%(95% CI:0.5~14.8)。Swarnkar等 [4]的meta分析显示,TAD可将FNR降至5.16%(95% CI:3.4 ~ 7.5)。因此,TAD技术能够有效地降低NAT后常规SLNB的FNR(表1)。St. Gallen(2021年)专家共识中,90.20%的专家建议cN1接受NAT转化为ycN0的患者行TAD代替腋窝淋巴结清扫 [2]。2021年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南 [16]也建议NAT后ycN0的乳腺癌患者接受TAD进行腋窝分期,但未对接受TAD腋窝分期的SLN检出数目作出明确要求。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌临床实践指南V3版(2022年)建议在双示踪剂、检出≥3枚SLN的基础上,强调标记穿刺证实转移淋巴结并于术中检出的TAD技术可有效地降低NAT后SLNB的FNR(2B类证据) [17]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》推荐cT1-3N1、双示踪剂显像、检出≥3枚SLN、NAT前穿刺证实转移的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出并且SLN阴性可豁免ALND,仍推荐术后对腋窝Ⅰ/Ⅱ水平辅助放疗;穿刺证实cN1患者NAT后SLN阳性[包括宏转移、微转移及孤立的肿瘤细胞群(isolated tumor cell,ITC)],应行ALND [1]。可见,TAD对于优化cN+患者NAT后的SLNB结果十分关键。
TAD: Targeted axillary lymph node dissection. ...
Management of the axilla in early-stage breast cancer: Ontario health (cancer care Ontario) and ASCO guideline
1
2021
... TAD是对NAT前穿刺证实转移且已标记的腋窝淋巴结(marked lymph node,MLN)放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术.目前,TAD技术评估cN+的患者NAT后的腋窝淋巴结状态是可行的,具有较高的MLN活检成功率和较低FNR.Caudle等 [3]正式提出TAD的概念,前瞻性入组208例cT0-4M0乳腺癌患者(未限制N分期),利用125I粒子术前定位96例放置标记夹的转移淋巴结,其中85例行ALND,TAD[标记的淋巴结活检(marked lymph node biopsy,MLNB)+SLNB]、MLNB、常规SLNB的FNR分别为2.0%(95% CI:0.1~10.7)、4.2%(95% CI:1.4 ~ 9.5)和10.1%(95% CI:4.2 ~ 19.8).Kuemmel等 [15]研究结果显示,在接受TAD成功的患者中,仅行SLNB的FNR为23.9%(95% CI:12.6~38.8),MLNB的FNR为8.7%(95% CI:2.4~20.8),TAD技术可将FNR降至4.3%(95% CI:0.5~14.8).Swarnkar等 [4]的meta分析显示,TAD可将FNR降至5.16%(95% CI:3.4 ~ 7.5).因此,TAD技术能够有效地降低NAT后常规SLNB的FNR(表1).St. Gallen(2021年)专家共识中,90.20%的专家建议cN1接受NAT转化为ycN0的患者行TAD代替腋窝淋巴结清扫 [2].2021年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南 [16]也建议NAT后ycN0的乳腺癌患者接受TAD进行腋窝分期,但未对接受TAD腋窝分期的SLN检出数目作出明确要求.美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌临床实践指南V3版(2022年)建议在双示踪剂、检出≥3枚SLN的基础上,强调标记穿刺证实转移淋巴结并于术中检出的TAD技术可有效地降低NAT后SLNB的FNR(2B类证据) [17].《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》推荐cT1-3N1、双示踪剂显像、检出≥3枚SLN、NAT前穿刺证实转移的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出并且SLN阴性可豁免ALND,仍推荐术后对腋窝Ⅰ/Ⅱ水平辅助放疗;穿刺证实cN1患者NAT后SLN阳性[包括宏转移、微转移及孤立的肿瘤细胞群(isolated tumor cell,ITC)],应行ALND [1].可见,TAD对于优化cN+患者NAT后的SLNB结果十分关键. ...
Breast cancer, version 3.2022, NCCN clinical practice guidelines in oncology
1
2022
... TAD是对NAT前穿刺证实转移且已标记的腋窝淋巴结(marked lymph node,MLN)放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术.目前,TAD技术评估cN+的患者NAT后的腋窝淋巴结状态是可行的,具有较高的MLN活检成功率和较低FNR.Caudle等 [3]正式提出TAD的概念,前瞻性入组208例cT0-4M0乳腺癌患者(未限制N分期),利用125I粒子术前定位96例放置标记夹的转移淋巴结,其中85例行ALND,TAD[标记的淋巴结活检(marked lymph node biopsy,MLNB)+SLNB]、MLNB、常规SLNB的FNR分别为2.0%(95% CI:0.1~10.7)、4.2%(95% CI:1.4 ~ 9.5)和10.1%(95% CI:4.2 ~ 19.8).Kuemmel等 [15]研究结果显示,在接受TAD成功的患者中,仅行SLNB的FNR为23.9%(95% CI:12.6~38.8),MLNB的FNR为8.7%(95% CI:2.4~20.8),TAD技术可将FNR降至4.3%(95% CI:0.5~14.8).Swarnkar等 [4]的meta分析显示,TAD可将FNR降至5.16%(95% CI:3.4 ~ 7.5).因此,TAD技术能够有效地降低NAT后常规SLNB的FNR(表1).St. Gallen(2021年)专家共识中,90.20%的专家建议cN1接受NAT转化为ycN0的患者行TAD代替腋窝淋巴结清扫 [2].2021年美国临床肿瘤学会(American Society of Clinical Oncology,ASCO)指南 [16]也建议NAT后ycN0的乳腺癌患者接受TAD进行腋窝分期,但未对接受TAD腋窝分期的SLN检出数目作出明确要求.美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)乳腺癌临床实践指南V3版(2022年)建议在双示踪剂、检出≥3枚SLN的基础上,强调标记穿刺证实转移淋巴结并于术中检出的TAD技术可有效地降低NAT后SLNB的FNR(2B类证据) [17].《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2021年版)》推荐cT1-3N1、双示踪剂显像、检出≥3枚SLN、NAT前穿刺证实转移的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出并且SLN阴性可豁免ALND,仍推荐术后对腋窝Ⅰ/Ⅱ水平辅助放疗;穿刺证实cN1患者NAT后SLN阳性[包括宏转移、微转移及孤立的肿瘤细胞群(isolated tumor cell,ITC)],应行ALND [1].可见,TAD对于优化cN+患者NAT后的SLNB结果十分关键. ...
Advantages of preoperative localization and surgical resection of metastatic axillary lymph nodes using magnetic seeds after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer
2
2021
... Studies summary of TAD
本文的其它图/表