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临床淋巴结阳性新辅助治疗后腋窝降阶处理的研究进展

樊庆达, 丛斌斌, 陈玉光, 段宝伟, 王永胜

中国癌症杂志 2023, 33 (2): 174-180. DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2023.02.011

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在优效系统治疗和精准放疗的时代背景下，乳腺癌新辅助治疗（neoadjuvant treatment，NAT）有助于乳房肿瘤降期实现保乳和腋窝降期，使患者豁免腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。目前，在临床腋窝淋巴结阳性的患者中，人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）阳性和三阴性乳腺癌（triple-negative breast cancer，TNBC）亚型接受NAT后可达到较高的腋窝病理学完全缓解率（axillary nodal pathologic complete response，apCR），有望实现腋窝局部降阶梯处理，相关指南与专家共识推荐初始临床淋巴结阴性（clinical lymph node negative，cN₀）的患者NAT后前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）阴性可行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB）替代ALND，NAT后SLN存在较低肿瘤残留负荷的患者可考虑放疗替代ALND。初始临床淋巴结阳性（clinical lymph node positive，cN⁺）患者NAT后转为ycN₀接受常规SLNB的可行性依然受到质疑，主要障碍是NAT后SLNB的假阴性率较高，不能准确预测腋窝肿瘤细胞残留且不能明确术后腋窝复发转移风险。在联合示踪、SLN检出数目≥3枚、临床腋窝转移肿瘤负荷较低的条件下，SLNB的假阴性率可能会满足临床需求。然而，由于肿瘤细胞阻塞淋巴管，影响蓝染料或放射性核素的引流等原因，NAT后SLNB的质量并不能得到有效的改善。因此，需要实现NAT后SLNB技术的优化。靶向腋窝淋巴结切除术（targeted axillary lymph node dissection，TAD）是对NAT前穿刺证实转移的腋窝淋巴结放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术，可以进一步降低NAT后SLNB的假阴性率、实现NAT后腋窝淋巴结肿瘤残留负荷的准确评估。对于NAT后转阴的乳腺癌患者，TAD有望成为NAT后腋窝降期患者安全、可靠的腋窝分期技术。本文就初始cN⁺患者NAT后腋窝降阶梯处理及TAD研究进展进行综述。

Study	Year	Number of false negative	Total patients	Method of marking target lymph node (MLN)	Localization method	False negative rate/%
Caudle A S, et al^[3]	2016	1	74	Metallic clip	¹²⁵I seed	1.4
Kuemmel S, et al^[15]	2020	2	46	Metallic clip	Wire guided	4.3
Mariscal Martínez A, et al^[18]	2021	1	17	Metallic clip	Magseed	5.9
Flores-Funes D, et al^[32]	2019	0	23	Metallic clip	Wire guided	0.0
Gatek J, et al^[33]	2020	0	8	Carbon tattooing	-	0.0

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表1 TAD的相关研究汇总

正文中引用本图/表的段落

TAD是对NAT前穿刺证实转移且已标记的腋窝淋巴结（marked lymph node，MLN）放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术。目前，TAD技术评估cN+的患者NAT后的腋窝淋巴结状态是可行的，具有较高的MLN活检成功率和较低FNR。Caudle等 [3]正式提出TAD的概念，前瞻性入组208例cT_0-4M₀乳腺癌患者（未限制N分期），利用125I粒子术前定位96例放置标记夹的转移淋巴结，其中85例行ALND，TAD[标记的淋巴结活检（marked lymph node biopsy，MLNB）+SLNB]、MLNB、常规SLNB的FNR分别为2.0%（95% CI：0.1~10.7）、4.2%（95% CI：1.4 ~ 9.5）和10.1%（95% CI：4.2 ~ 19.8）。Kuemmel等 [15]研究结果显示，在接受TAD成功的患者中，仅行SLNB的FNR为23.9%（95% CI：12.6~38.8），MLNB的FNR为8.7%（95% CI：2.4~20.8），TAD技术可将FNR降至4.3%（95% CI：0.5~14.8）。Swarnkar等 [4]的meta分析显示，TAD可将FNR降至5.16%（95% CI：3.4 ~ 7.5）。因此，TAD技术能够有效地降低NAT后常规SLNB的FNR（表1）。St. Gallen（2021年）专家共识中，90.20%的专家建议cN₁接受NAT转化为ycN₀的患者行TAD代替腋窝淋巴结清扫 [2]。2021年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南 [16]也建议NAT后ycN₀的乳腺癌患者接受TAD进行腋窝分期，但未对接受TAD腋窝分期的SLN检出数目作出明确要求。美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南V3版（2022年）建议在双示踪剂、检出≥3枚SLN的基础上，强调标记穿刺证实转移淋巴结并于术中检出的TAD技术可有效地降低NAT后SLNB的FNR（2B类证据） [17]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》推荐cT_1-3N₁、双示踪剂显像、检出≥3枚SLN、NAT前穿刺证实转移的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出并且SLN阴性可豁免ALND，仍推荐术后对腋窝Ⅰ/Ⅱ水平辅助放疗；穿刺证实cN₁患者NAT后SLN阳性[包括宏转移、微转移及孤立的肿瘤细胞群（isolated tumor cell，ITC）]，应行ALND [1]。可见，TAD对于优化cN+患者NAT后的SLNB结果十分关键。

TAD: Targeted axillary lymph node dissection. ...

Management of the axilla in early-stage breast cancer: Ontario health (cancer care Ontario) and ASCO guideline

2021

... TAD是对NAT前穿刺证实转移且已标记的腋窝淋巴结（marked lymph node，MLN）放置标记夹并在NAT后SLNB时靶向检出的精准外科手术操作技术.目前，TAD技术评估cN+的患者NAT后的腋窝淋巴结状态是可行的，具有较高的MLN活检成功率和较低FNR.Caudle等 [3]正式提出TAD的概念，前瞻性入组208例cT_0-4M₀乳腺癌患者（未限制N分期），利用125I粒子术前定位96例放置标记夹的转移淋巴结，其中85例行ALND，TAD[标记的淋巴结活检（marked lymph node biopsy，MLNB）+SLNB]、MLNB、常规SLNB的FNR分别为2.0%（95% CI：0.1~10.7）、4.2%（95% CI：1.4 ~ 9.5）和10.1%（95% CI：4.2 ~ 19.8）.Kuemmel等 [15]研究结果显示，在接受TAD成功的患者中，仅行SLNB的FNR为23.9%（95% CI：12.6~38.8），MLNB的FNR为8.7%（95% CI：2.4~20.8），TAD技术可将FNR降至4.3%（95% CI：0.5~14.8）.Swarnkar等 [4]的meta分析显示，TAD可将FNR降至5.16%（95% CI：3.4 ~ 7.5）.因此，TAD技术能够有效地降低NAT后常规SLNB的FNR（表1）.St. Gallen（2021年）专家共识中，90.20%的专家建议cN₁接受NAT转化为ycN₀的患者行TAD代替腋窝淋巴结清扫 [2].2021年美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）指南 [16]也建议NAT后ycN₀的乳腺癌患者接受TAD进行腋窝分期，但未对接受TAD腋窝分期的SLN检出数目作出明确要求.美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌临床实践指南V3版（2022年）建议在双示踪剂、检出≥3枚SLN的基础上，强调标记穿刺证实转移淋巴结并于术中检出的TAD技术可有效地降低NAT后SLNB的FNR（2B类证据） [17].《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》推荐cT_1-3N₁、双示踪剂显像、检出≥3枚SLN、NAT前穿刺证实转移的腋淋巴结放置标记夹并于术中检出并且SLN阴性可豁免ALND，仍推荐术后对腋窝Ⅰ/Ⅱ水平辅助放疗；穿刺证实cN₁患者NAT后SLN阳性[包括宏转移、微转移及孤立的肿瘤细胞群（isolated tumor cell，ITC）]，应行ALND [1].可见，TAD对于优化cN+患者NAT后的SLNB结果十分关键. ...

Breast cancer, version 3.2022, NCCN clinical practice guidelines in oncology

2022

Advantages of preoperative localization and surgical resection of metastatic axillary lymph nodes using magnetic seeds after neoadjuvant chemotherapy in breast cancer

2021

... Studies summary of TAD

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