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间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南(2025年版)
中国研究型医院学会病理学专业委员会, 上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会
中国癌症杂志    2024, 34 (12): 1144-1163.   DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2024.12.009
摘要   (560 HTML28 PDF(pc) (4182KB)(558)  

为了进一步提高中国间皮瘤的病理学诊断水平和病理学报告规范性,为病理科医师在临床实践中提供借鉴证据,为临床治疗和患者预后判断提供重要信息,中国研究型医院学会病理学专业委员会和上海市抗癌协会肿瘤病理专业委员会组织138位来自国内28个省市自治区的专家,组建《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南(2025年版)》制定专家团,设立指南工作组,涵盖病理、影像、肿瘤内科、胸外科、肿瘤预防、流行病学与卫生统计学等多学科,本着科学化、规范化、透明化和制度化的原则,基于现有循证医学证据,在文献检索和证据收集基础上,围绕间皮瘤病理学诊断最新进展,聚焦间皮瘤病理学诊断原则、免疫组织化学标志物和分子病理学检测,依据推荐分级的评估、制订和评价系统(Grading of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)对循证医学证据质量和专家推荐意见强度进行质量等级分级和证据综合,采用德尔菲问卷调查法和共识会议法相结合,就间皮瘤病理学诊断相关“陈述”进行专家函询和投票审议,去重、合并和汇总临床问题,形成推荐意见。参照卫生保健实践指南报告条目(the Reporting Items for practice Guidelines in HealThcare,RIGHT)起草《间皮瘤组织病理学诊断临床实践指南(2025年版)》初稿,召开专家会议进行审核,并送外审专家评议,综合审定意见进行修改,形成终稿。本指南的目标人群为间皮瘤患者,使用人群为从事间皮瘤病理学诊断和辅助检测的医务工作者。本指南在国际实践指南注册与透明化平台(http://www.guidelines-registry.org)进行中英文双语注册,注册号为PREPARE-2024CN672,所撰写的指南计划书可从平台获取。



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图3 不同部位间皮瘤的病理学诊断(Ⅱ)
A: 黏液样间皮瘤,小簇或单个瘤细胞漂浮于黏液样基质内;B: 淋巴组织细胞样间皮瘤,瘤细胞呈组织细胞样,间质伴有炎症细胞浸润;C: 肉瘤样间皮瘤,束状排列的异型梭形细胞,浸润脂肪组织;D: 促纤维性间皮瘤,交织状排列的梭形细胞和大量胶原纤维(插图示坏死)E: 穿刺活检标本,肉瘤样间皮瘤伴大量纤维性间质;F: 肉瘤样间皮瘤伴异源性分化(骨肉瘤样);G: 移行性间皮瘤,瘤细胞呈胖梭形至多边形,形态上介于上皮样和梭形细胞之间; H: 双相性间皮瘤,上皮样区域(左侧)与肉瘤样区域(右侧)分界清楚;I: 双相性间皮瘤,上皮样成分和肉瘤样成分相互混杂。
正文中引用本图/表的段落
EM占PM的60%~70%,占PeM的80%~90%。经典型EM由多边形、立方形或卵圆形细胞组成,细胞质丰富,嗜伊红色或淡染。低核级EM中的瘤细胞核显示轻度异型性(图2A),细胞核大小和形态一致,核仁不明显或见小核仁;中核级EM中的瘤细胞核呈中等大小,显示中度异型性(图2B),核大小和形状可有不一致,可见明显核仁;高核级EM中的瘤细胞显示重度异型性,细胞核大小和形状明显不一致,核染色质粗,核仁明显,常见核分裂象(包括病理性)(图2C)[29-30]。部分EM中的瘤细胞呈横纹肌样、蜕膜细胞样、小细胞性、透明细胞样、印戒细胞样、淋巴组织细胞样和多形性,其中具有横纹肌样和多形性形态者具有较高侵袭性,患者预后不佳[31-32]。EM有多种排列结构,且数种结构可见于同一肿瘤内。常见结构包括管状-乳头状、梁状和实性,少见结构包括腺瘤样(微囊性)和微乳头状等(图2D~图2H)。显示管状-乳头状、梁状和腺瘤样结构者预后相对较好,显示实性(占比≥50%)和微乳头状结构者预后相对较差[33-34]。20%~30%的EM伴有坏死(图2I),与患者预后不佳相关[35]。部分EM间质呈黏液样,瘤细胞呈小簇状或单个散在分布于疏松黏液样基质内(图3A)。黏液样区域≥50%,实性区域<50%者预后较好[36]。淋巴组织细胞样间皮瘤由类似组织细胞的多边形瘤细胞和间质内大量炎症细胞浸润组成(图3B),后者多为CD8阳性T淋巴细胞。部分EM间质伴有明显纤维化或胶原化。少数EM中可见沙砾体,偶可伴有泡沫样组织细胞反应。
SM占PM的15%,占PeM的5%~10%。SM预后较EM差[37-38]。经典型SM由束状、交织状、片状或杂乱状排列梭形细胞组成(图3C),瘤细胞显示程度不等异型性,核分裂象易见(包括病理性),常伴有坏死。肿瘤常浸润脂肪组织或邻近结构(包括肺实质)。具有淋巴组织细胞样形态特征的SM预后相对较好[39]。促纤维性或促结缔组织增生性间皮瘤(desmoplastic mesothelioma)是SM的一种特殊亚型,由排列杂乱的轻度异型梭形细胞和大量伴有玻璃样变的纤维间质组成,后者在肿瘤内占50%以上(图3D),预后不佳[40]。活检标本中如见到促纤维性间质,宜诊断为SM伴有促纤维形态(sarcomatoid mesothelioma with desmoplastic features)(图3E)[28]。伴有异源性分化(with heterogeneous differentiation)的SM显示骨肉瘤、软骨肉瘤或横纹肌肉瘤等异源性分化(图3F)[41]。具有移行形态的间皮瘤(transitional mesothelioma)其瘤细胞形态介于上皮样和肉瘤样之间(图3G),常呈片状生长[42]。转录组研究和网状纤维染色支持移行性间皮瘤为SM且预后不佳[43-44]。SM也可显示多形性形态。
BM占PM的15%~30%,占PeM的10%~20%,是心包间皮瘤最常见类型。BM由上皮样成分和肉瘤样成分混合组成[45],两种成分之间或分界清楚(图3H),或相互混杂(图3I)。手术切除标本中每种成分均需≥10%,活检标本无此要求。BM的生物学行为介于EM和SM之间。肉瘤样成分>50%者预后较差,故在术后或活组织病理学检查报告中应注明上皮样成分和肉瘤样成分在BM中的占比[27-28]。
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